Вспышка в реанимации: почему пересмотрели очистку инжекторов КТ

Перед чтением — справка редакции

Обсуждение: общий источник остался неизвестен

Эта вспышка была необычной по числу пациентов с инфекциями кровотока, вызванными одним и тем же типом ST239 S. maltophilia, выявленными за 18 месяцев, включая шестимесячный промежуток без случаев. До вспышки, начиная с 2020 года, в этой больнице зарегистрировали лишь одну инфекцию кровотока, вызванную S. maltophilia. Хотя мы не установили единый общий источник, вероятно, передача S. maltophilia происходила при контакте с водопроводной водой через лекарственные препараты, медицинские изделия или предметы ухода.

S. maltophilia образует биоплёнки и могла сохраняться в биоплёнке внутри больничной системы водоотведения, несмотря на развитую программу управления водными системами учреждения. Нестерильная вода могла загрязнить предметы ухода, инъекционный контраст или другие препараты, которые использовали либо готовили в зоне разбрызгивания воды у раковины. Однако пациенты находились в разных палатах разных крыльев реанимации, а в пробах воды штамм вспышки не обнаружили. В палатах реанимации стояли отдельные раковины без столешниц, поэтому контакт предметов ухода с водопроводной водой там был менее вероятен. В обоих кабинетах КТ были раковины, рядом с которыми могли готовить к введению контраст или другие препараты; обе раковины имели прилегающие столешницы и не имели экранов от брызг.

Чем отличались эти случаи

Инфекции кровотока, вызванные S. maltophilia, чаще поражают пациентов с ослабленным иммунитетом; их связывают с пребыванием в реанимации, установленными медицинскими устройствами и предшествующим применением антибиотиков [3, 19, 20]. S. maltophilia часто вызывает инфекции дыхательных путей, но может вызывать и инфекции кровотока при гематогенном распространении из дыхательных путей [21]. Особенность этой вспышки состояла в том, что у пациентов были признаки инфекции кровотока S. maltophilia без предшествующей или сопутствующей респираторной инфекции тем же возбудителем. Кроме того, антибиотики применяли непродолжительно, и их применение было сходным в группе случаев и контрольной группе.

Штамм ST239 S. maltophilia, связанный со вспышкой, по-видимому, обладал необычно низкой вирулентностью: ни у одного пациента группы случаев не развился сепсис и никто не умер от бактериемии. Большинство респираторных изолятов, полученных за тот же период от пациентов, не входивших в группу случаев, — семь из восьми — не совпали со штаммом вспышки. Один респираторный изолят, полученный в сентябре 2023 года, совпал с ним.

Этот пациент не был включён в группу случаев, поскольку у него не было инфекции кровотока и он не соответствовал определению случая для данного расследования. Однако просмотр медицинской карты показал, что между поступлением и взятием материала на посев пациент прошёл КТ с контрастированием, находился в реанимации и получал фентанил и пропофол. Такое наблюдение можно объяснить недостатками практики инфекционного контроля, которые могли привести к контакту дыхательных путей пациента с тем же неустановленным источником нестерильной воды.

Какие изменения внесла больница

Хотя мы выделили S. maltophilia из нескольких проб воды и сливов раковин, по данным полногеномного секвенирования ни один из этих изолятов не был связан со штаммом вспышки. Исследование двух инжекторов КТ также не дало роста S. maltophilia. Однако наблюдение за очисткой и обслуживанием выявило возможности для загрязнения инжекторов нестерильной водой.

Предыдущие исследования показали, что ополаскивание медицинского оборудования нестерильной водой при очистке может приводить к его загрязнению и последующим инфекциям кровотока у пациентов [22]. В условиях этой вспышки мы рекомендовали учреждению продолжать искать возможности уменьшить использование нестерильной воды при обслуживании и обычной очистке оборудования, чтобы предотвратить дополнительные инфекции кровотока S. maltophilia и другие грамотрицательные бактериальные инфекции.

После вспышки учреждение пересмотрело внутренние правила профилактического обслуживания инжекторов КТ: они предусматривают стерильную воду вместо тёплой водопроводной воды, разрешённой инструкцией производителя. Кроме того, сотрудники кабинетов КТ ввели ежедневную тщательную очистку головок инжекторов с применением одобренных больницей дезинфицирующих салфеток и средства для удаления подтёков или пролитого контраста. Также ввели работу вдвоём, чтобы при подготовке и введении контраста не использовать столешницу рядом с раковиной.

Почему проверяли обращение с лекарствами

В медицинских учреждениях описано несколько вспышек, в том числе бактериальных инфекций, в результате неправомерного изъятия лекарств из законного оборота; некоторые включали вмешательство в содержимое инъекционного фентанила [23]. Такое изъятие происходит, когда рецептурный препарат выводят из предусмотренного пути от производителя к пациенту. Обзор опубликованной литературы и внутренних записей CDC, проведённый в 2015 году, выявил шесть связанных с этим вспышек за десять лет; в четырёх вмешивались в содержимое шприцев или флаконов с фентанилом [23].

Вмешательство в содержимое шприцев может включать замену лекарства физиологическим раствором или нестерильной водой, что позволяет микроорганизмам окружающей среды попасть в кровоток. Разведение обезболивающего нестерильной водой также связывали со вспышкой Sphingomonas paucimobilis — другого связанного с водой возбудителя, который редко вызывает инфекции кровотока [24].

Мы установили, что применение фентанила было связано с увеличением шансов попасть в группу случаев в 9,2 раза, а пропофола — в 12,2 раза. Однако больничная комиссия не нашла свидетельств неправомерного изъятия лекарств, связанных с этой вспышкой. Проверка не выявила закономерностей или общих обстоятельств у пациентов, например одного и того же анестезиолога или сестринского персонала. Учреждение также связалось с аптеками-поставщиками и подтвердило отсутствие отзывов препаратов в этот период, проверяя возможность исходного загрязнения внутривенных лекарств.

Хотя в исследовании «случай — контроль» с принадлежностью к группе случаев были статистически связаны и другие факторы, мы сосредоточили расследование и обсуждение на йодсодержащем контрасте и инъекционном фентаниле: эти воздействия были почти у всех пациентов группы случаев. Менее вероятно, что единым источником инфекции был фактор, который не являлся общим для большинства заболевших.

Ограничения расследования

Первое ограничение: из-за технических трудностей при первоначальном отборе проб удалось обследовать только один из двух инжекторов КТ. Местный орган здравоохранения вернулся в больницу 29 сентября 2023 года, чтобы взять пробы со второго инжектора и из слива во втором кабинете КТ. S. maltophilia в этих пробах не выделили. Это могло быть связано с пятидневной задержкой между отбором и посевом из-за нарушения доставки в лабораторию CDC. Возможные отклонения температуры во время задержки могли снизить жизнеспособность микроорганизма.

Второе ограничение: биоплёнки динамичны, и собранных проб могло оказаться недостаточно, чтобы захватить участок биоплёнки с искомым возбудителем [25]. Отрицательные пробы из окружающей среды не исключают окончательно присутствие штамма вспышки S. maltophilia в обследованных местах.

Несмотря на эти трудности, исследование «случай — контроль» с подбором контрольных пациентов и наблюдения за инфекционным контролем помогли учреждению определить направления повторного обучения персонала и аудита: использование нестерильной воды для очистки и подготовка инъекционных лекарств в кабинетах КТ.

Итог авторов

Это эпидемиологическое расследование 13 инфекций кровотока S. maltophilia не выявило единый источник вспышки, но указало на внутривенный контраст как на возможный фактор риска, заслуживающий внимания. Хотя пробы с обоих инжекторов КТ были отрицательными на S. maltophilia, учреждение ввело меры по снижению риска загрязнения нестерильной водой, выходящие за рамки рекомендаций инструкции производителя.

Даже интенсивные расследования вспышек нередко не устанавливают общий источник. Однако устранение выявленных недостатков инфекционного контроля часто приводит к прекращению передачи; по состоянию на август 2025 года дополнительных случаев не выявлено. В медицинских учреждениях следует препятствовать использованию нестерильной воды для медицинских изделий, которые могут контактировать с лекарствами или средствами ухода за пациентами, чтобы уменьшить риск загрязнения водными возбудителями, такими как S. maltophilia.

Вопрос для своей практики

Первоисточник и изменения

Khan S. M. и соавт. Stenotrophomonas maltophilia Bloodstream Infection Outbreak in Acute Care Hospital, California, USA, 2022–2023. Emerging Infectious Diseases. 2026;32(3). DOI: 10.3201/eid3203.250835.

Раздел Discussion переведён полностью с английского; длинные абзацы разделены, добавлены подзаголовки. Ссылки в квадратных скобках соответствуют нумерации списка литературы в локальной копии оригинала. Методы, результаты, таблицы и рисунки отдельно не переведены. Заголовок, вводная справка и заключительный редакционный блок добавлены нами. Текст EID находится в общественном достоянии; использование не означает одобрения перевода CDC или авторами.